一、待遇標(biāo)準(zhǔn)
經(jīng)認(rèn)定符合門診慢特病認(rèn)定條件的參保人員，自申請(qǐng)認(rèn)定通過后可享受門診慢特病保障待遇。
門診慢特病參保人員在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不再設(shè)置起付線，分別按城鎮(zhèn)職 工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院支付比例進(jìn)行報(bào)銷。Ⅰ類門診慢特病年度最高支付限額按住院報(bào)銷限額執(zhí)行(詳見下表)；
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參保險(xiǎn)種 |
醫(yī)保范圍內(nèi)報(bào)銷比例 |
年度報(bào)銷最高支付限額(萬元) |
轉(zhuǎn)診自付 |
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I類 |
Ⅱ類 |
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一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
二級(jí)定點(diǎn) |
三級(jí)定點(diǎn) |
基本 |
大病 |
合計(jì) |
按相應(yīng)病 |
省外異地就醫(yī)已辦轉(zhuǎn) |
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居民醫(yī)保 |
90% |
80% |
60% |
10 |
25 |
35 |
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職工醫(yī)保 |
95% |
90% |
85% |
10 |
40 |
50 |
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Ⅱ類門診慢特病年度最高支付限額按病種分別確定，患多個(gè)Ⅱ類門診慢特病病種的，每 增加一種，在最高限額病種的基礎(chǔ)上年度內(nèi)支付限額增加2000元。
注：參保人員慢特病病種檢查、治療的門診與申辦的慢特病病種相符的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定支付，與申辦的慢特病病種門診診斷治療不相符的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付；超出藥品法定適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的藥品、明確不得在門診使用的藥品、無處方或處方未按規(guī)定程序經(jīng)過藥師或執(zhí)業(yè)藥師審查的藥品、其他不適宜門診使用的藥品，以及非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。
二、病種范圍
2025年宜春市門診慢特病種類45種，其中I類9種，Ⅱ類36種，執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種名稱、病種編碼、病種類型、復(fù)審期限和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
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序號(hào) |
病種名稱 |
病種類型 |
單個(gè)病種年度最高支付限額(單位：元) |
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職工 |
居民 |
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1 |
惡性腫瘤門診治療(含白血病) |
I類 |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
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2 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
I類 |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
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3 |
地中海貧血(含輸血) |
I類 |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
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4 |
再生障礙性貧血 |
I類 |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
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5 |
血友病 |
I類 |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
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6 |
帕金森氏綜合癥 |
I類 |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
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7 |
慢性腎功能衰竭(尿毒癥期) |
I類 |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
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8 |
器官移植抗排異治療 |
I類 |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
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腎移植抗排異治療 |
I類 |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
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骨髓移植抗排異治療 |
I類 |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
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心移植抗排異治療 |
I類 |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
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肝移植抗排異治療 |
I類 |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
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肺移植抗排異治療 |
I類 |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
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肝腎移植抗排異治療 |
I類 |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
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9 |
耐多藥肺結(jié)核 |
I類 |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
同住院(含大病保險(xiǎn)) |
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10 |
重性精神病 |
Ⅱ 類 |
6000 |
5650 |
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11 |
兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥 |
Ⅱ 類 |
一 |
5000 |
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12 |
高血壓伴有并發(fā)癥 |
Ⅱ 類 |
4000 |
3000 |
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13 |
冠心病 |
Ⅱ 類 |
4500 |
3750 |
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14 |
慢性心力衰竭 |
Ⅱ 類 |
4500 |
3750 |
|
15 |
心肌病 |
Ⅱ 類 |
4500 |
3750 |
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16 |
糖尿病伴有并發(fā)癥 |
Ⅱ 類 |
7000 |
6000 |
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17 |
慢性支氣管炎 |
Ⅱ 類 |
4700 |
4300 |
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18 |
慢性阻塞性肺疾病 |
Ⅱ 類 |
5800 |
5000 |
|
19 |
支氣管哮喘 |
Ⅱ 類 |
6000 |
5000 |
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20 |
癲癇 |
Ⅱ 類 |
4500 |
3750 |
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21 |
腦卒中 |
Ⅱ 類 |
5800 |
5000 |
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22 |
重癥肌無力 |
Ⅱ 類 |
4500 |
3750 |
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23 |
慢性肝炎 |
Ⅱ 類 |
7000 |
5400 |
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24 |
肝硬化 |
Ⅱ 類 |
5800 |
5400 |
|
25 |
慢性腎臟病 |
Ⅱ 類 |
9000 |
9000 |
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26 |
結(jié)核 |
Ⅱ 類 |
3900 |
3000 |
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27 |
精神病 |
Ⅱ 類 |
5800 |
5000 |
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28 |
心房顫動(dòng) |
Ⅱ 類 |
2000 |
1800 |
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29 |
兒童孤獨(dú)癥 |
Ⅱ 類 |
一 |
5000 |
|
30 |
克羅恩病 |
Ⅱ 類 |
5700 |
5650 |
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31 |
強(qiáng)直性脊柱炎 |
Ⅱ 類 |
5800 |
5000 |
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32 |
重度骨質(zhì)疏松癥 |
Ⅱ 類 |
4500 |
3750 |
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33 |
阿爾茨海默病 |
Ⅱ 類 |
4500 |
3750 |
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34 |
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 |
Ⅱ 類 |
5800 |
5000 |
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35 |
青光眼 |
Ⅱ 類 |
3900 |
3000 |
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36 |
兒童腦癱 |
Ⅱ 類 |
一 |
20000 |
|
37 |
肝豆?fàn)詈俗冃?/font> |
Ⅱ 類 |
18000 |
15000 |
|
38 |
慢性萎縮性胃炎 |
Ⅱ 類 |
4500 |
3000 |
|
39 |
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(肌萎縮側(cè)索硬化) |
Ⅱ 類 |
4500 |
3750 |
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40 |
血小板減少性紫癜 |
Ⅱ 類 |
4500 |
3750 |
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41 |
銀屑病 |
Ⅱ 類 |
5250 |
4300 |
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42 |
艾滋病 |
Ⅱ 類 |
7000 |
5500 |
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43 |
塵肺病 |
Ⅱ 類 |
5000 |
3000 |
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44 |
血吸蟲病 |
Ⅱ 類 |
4100 |
3000 |
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45 |
系統(tǒng)性硬皮病 |
Ⅱ 類 |
5250 |
4500 |
注：Ⅱ類門診慢特病年度最高支付限額平均分配到每季度，季度結(jié)束后不結(jié)轉(zhuǎn)下一季度。
三、慢性病認(rèn)定辦理流程
(一)辦理渠道
1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理：奉新縣人民醫(yī)院、奉新縣中醫(yī)院。
2.縣醫(yī)保局服務(wù)大廳。"
(二)辦理材料
1.《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》;
2.疾病證明書、出院小結(jié)、病歷資料及相關(guān)檢查報(bào)告(根據(jù)具體病種提供認(rèn)定材料)。
醫(yī)保政策 “碼”上知道
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)政策 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷政策 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)和住院報(bào)銷政策 大病保險(xiǎn)政策
城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌政策 門診特殊慢性病相關(guān)政策 異地住院報(bào)銷流程 醫(yī)療救助政策
醫(yī)保咨詢服務(wù)(異地就醫(yī)備案)電話：0795-4620633
附件：
