各設區(qū)市醫(yī)療保障局、財政局,國家稅務總局江西省各設區(qū)市稅務局，省醫(yī)療保險基金管理中心：

為進一步解決各地在待遇保障政策執(zhí)行過程中的問題，統(tǒng)一規(guī)范相關政策的操作辦法，提升醫(yī)保服務水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務院辦公廳關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號）《國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳關于印發(fā)<基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)暫行辦法>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕43號）和《江西省人民政府辦公廳關于統(tǒng)一規(guī)范職工基本醫(yī)療保險和大病保險的實施意見》（贛府廳發(fā)〔2020〕35號）等有關精神，現(xiàn)將有關待遇政策明確如下。

一、關于職工醫(yī)保退休

職工醫(yī)保參保人員達到法定退休年齡時，職工醫(yī)保繳費年限達到我省和統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的年限，自辦理在職轉退休手續(xù)次月起，個人不再繳納職工基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受退休人員的醫(yī)保待遇；未按規(guī)定辦理在職轉退休手續(xù)的，不享受退休人員的醫(yī)保待遇。

職工醫(yī)保參保人員達到法定退休年齡時，職工基本醫(yī)療保險繳費年限未達到我省和統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定年限的，可以按統(tǒng)籌地區(qū)政策繼續(xù)繳費至規(guī)定年限或按規(guī)定一次性躉交，并按規(guī)定辦理在職轉退休手續(xù)后，享受退休人員的醫(yī)保待遇。

二、關于職工醫(yī)保補繳

職工或用人單位因各種原因未進行參保登記的，補繳職工醫(yī)保費用時應當提供勞動合同及工資發(fā)放表等證明材料確定勞動關系。補繳基數(shù)由醫(yī)保部門按照辦理補繳手續(xù)時統(tǒng)籌地區(qū)使用的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資確定，且個人應繳部分與用人單位應繳部分需同時繳納。

職工已參保登記但未繳費，且未辦理停保所產(chǎn)生的欠費補繳，屬于2023年7月1日前產(chǎn)生的欠費，應當先向醫(yī)保部門申報并經(jīng)其核定生成補繳費額；2023年7月1日及以后產(chǎn)生的欠費，由稅務征繳系統(tǒng)生成補繳費額。

三、關于靈活就業(yè)人員參保及退費

靈活就業(yè)人員自愿參加職工醫(yī)保的，應當按年一次性繳納全年費用，不允許按月繳費，待遇享受按有關規(guī)定執(zhí)行。職工醫(yī)保停保后轉為以靈活就業(yè)人員身份參保的，可從停保次月一次性繳費至當年的12月31日。靈活就業(yè)人員當年已參加居民醫(yī)保并繳費的，不得中途再以靈活就業(yè)人員身份參加當年職工醫(yī)保。

靈活就業(yè)人員按年度一次性繳納職工醫(yī)保費后，其間隨單位參加職工醫(yī)保的，可申請一次性退回重復繳納的參保費用；本年度內已辦理醫(yī)保退休手續(xù)的，可申請退回辦理醫(yī)保退休手續(xù)次月起的參保費用。

四、關于大學生參保

新入學的大學生在入學前已在我省參加居民醫(yī)保并繳費的，當年繼續(xù)在入學前參保地享受居民醫(yī)保待遇;入學前未在我省參加居民醫(yī)保或未繳費的，在入學后參加學籍地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不設待遇等待期直接享受醫(yī)保待遇。

大學生入學后次年起在學籍地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可在學籍地享受居民醫(yī)保待遇直至畢業(yè)當年的12月31日。

享受醫(yī)療救助待遇的大學生原則上在救助身份認定地參加居民醫(yī)保。

五、關于職工繳費年限互認

職工醫(yī)保在省內的視同繳費年限和實際繳費年限全省互認。職工醫(yī)保實際繳費年限與省外實際繳費年限互認范圍，由統(tǒng)籌地區(qū)自行確定。

軍人服現(xiàn)役年限視同職工醫(yī)保繳費年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工醫(yī)保的繳費年限合并計算。其中：在統(tǒng)籌地區(qū)實施職工醫(yī)保制度前的服役年限可認定為我省視同繳費年限，在統(tǒng)籌地區(qū)實施職工醫(yī)保制度后的服役年限可認定為我省實際繳費年限。

六、關于職工醫(yī)保之間轉移接續(xù)

辦理轉移接續(xù)的職工醫(yī)保參保人員（含以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保人員），在轉移接續(xù)前中斷繳費3個月（含）以內的，可按轉入地規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險費補繳手續(xù)，補繳后不設待遇享受等待期，繳費當月即可在轉入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。因各種原因中斷繳費3個月以上的，基本醫(yī)療保險待遇按規(guī)定執(zhí)行，待遇享受等待期為3個月。

七、關于職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間切換參保身份

參保人員已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險的，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保（含以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保）和居民醫(yī)保間切換參保關系的，且中斷繳費3個月（含）以內的，可按轉入地規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險費補繳手續(xù)，補繳后不設待遇享受等待期，繳費當月即可在轉入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，基本醫(yī)療保險待遇按規(guī)定執(zhí)行，待遇享受等待期為3個月。

八、關于直接結算與零星報銷

除涉及第三方責任等基金不予支付或無法實現(xiàn)直接結算的醫(yī)療費用外，參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療費用應當直接結算。醫(yī)保信息系統(tǒng)可實現(xiàn)直接結算而未結算的，參保人員應要求定點醫(yī)藥機構重新予以直接結算，定點醫(yī)藥機構應予以配合。省內定點醫(yī)藥機構拒不直接結算的，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構應發(fā)函至與之直接簽訂定點服務協(xié)議的醫(yī)保經(jīng)辦機構協(xié)助督促；仍不予直接結算的，簽訂定點服務協(xié)議的經(jīng)辦機構可以采取暫停定點服務協(xié)議等方式，直至允許直接結算為止。

參保人員因醫(yī)保信息系統(tǒng)無法直接結算而需要申請醫(yī)療費用零星報銷的，應于醫(yī)療費用發(fā)生1年之內向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構提供相應材料，逾期不予受理。

醫(yī)保信息系統(tǒng)可實現(xiàn)直接結算，但參保人員未要求在定點醫(yī)藥機構進行醫(yī)保直接結算的費用，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構不予零星報銷。

參保人員醫(yī)療費用如先經(jīng)過商業(yè)保險等其他途徑報銷后，到醫(yī)療保障部門申請零星報銷時，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助總報銷金額與商業(yè)保險等其他途徑報銷費用之和不得超過醫(yī)療總費用。

九、關于待遇享受

參保人員在非待遇享受期內（含未參保或在待遇等待期內）入院產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。

參保人員在入院或出院時處于非正常參保狀態(tài)的，其住院醫(yī)療費用醫(yī)保基金不予支付。

參保人員在住院期間變更參保類型（職工、居民互相轉換）或變更救助身份（含無救助身份變更為有救助身份、有救助身份變更為無救助身份、救助身份類型變化）的，醫(yī)保基金不予直接結算；參保人員可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請零星報銷，醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)參保人員的救助身份類型分段核定其報銷待遇。

    居民醫(yī)保參保人員在省內定點醫(yī)療機構住院的，每次住院均按照醫(yī)療機構級別設置起付線，分別為:一級100元、二級400元、三級600元。其中：對70周歲以上的老年人和6周歲以內的兒童，一個自然年度內在省內定點醫(yī)療機構多次住院的，可對其累計支付的起付線費用設置封頂,具體由統(tǒng)籌地區(qū)確定。參保人員在緊密型縣域醫(yī)共體和國家區(qū)域醫(yī)療中心雙向轉診的住院起付線合并計算仍按原規(guī)定執(zhí)行。

十、關于職工門診統(tǒng)籌待遇

職工醫(yī)保參保人員，在一個自然年度內，在省內轉移醫(yī)保關系時，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的起付線、封頂線連續(xù)計算。

十一、關于第三方傷害協(xié)查

各統(tǒng)籌地區(qū)應當建立健全第三方傷害協(xié)查機制。疑似第三方傷害的，醫(yī)保經(jīng)辦機構或受經(jīng)辦機構委托的商業(yè)保險機構應進行核查。

對跨統(tǒng)籌區(qū)疑似第三方傷害進行協(xié)查的，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構向事故發(fā)生地醫(yī)保經(jīng)辦機構提出協(xié)查申請。事故發(fā)生地醫(yī)保經(jīng)辦機構自收到協(xié)查申請3個工作日內，自行核查或交由受經(jīng)辦機構委托的商業(yè)保險機構進行核查，協(xié)查結論應當于15個工作日內反饋給參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構。

本通知自2025年1月1日起正式實施。原有規(guī)定與本通知不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。

江西省醫(yī)療保障局                 江西省財政廳 

國家稅務總局江西省稅務局

2024年10月17日

（此件主動公開）