第一章　總　則

第一條  為進一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《江西省發(fā)展改革委等六部門關(guān)于建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的意見》（贛發(fā)改社會〔2013〕537號）、《江西省人力資源和社會保障廳關(guān)于做好城鄉(xiāng)大病保險整合工作的通知》（贛人社發(fā)〔2016〕50號）、《江西省醫(yī)療保障局 江西省財政廳關(guān)于落實<國家醫(yī)療保障局 財政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知>的實施意見》（贛醫(yī)保發(fā)〔2019〕9號）、《江西省醫(yī)療保障局 江西省財政廳 國家稅務(wù)總局江西省稅務(wù)局關(guān)于落實<國家醫(yī)療保障局 財政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知>的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2020〕15號）等文件規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條  城鄉(xiāng)居民大病保險制度遵循以下原則：

   （一）以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助的協(xié)同互補作用，加強制度之間的銜接，切實提高城鄉(xiāng)居民大病救治保障水平。

    （二）政府主導(dǎo)，專業(yè)運作。政府負責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理及監(jiān)管指導(dǎo)。充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢和市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

   （三）市級統(tǒng)籌，政策統(tǒng)一。做到籌資標準統(tǒng)一、保障水平統(tǒng)一、資金管理統(tǒng)一、支付范圍統(tǒng)一、結(jié)算管理統(tǒng)一和信息化建設(shè)統(tǒng)一，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險同步運行。

   （四）責(zé)權(quán)明晰，風(fēng)險共擔(dān)。加強社會互助共濟，形成政府、個人和商業(yè)保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善大病保險承辦機構(gòu)準入、退出和監(jiān)管制度，保障資金安全，實現(xiàn)大病保險可持續(xù)發(fā)展。

    第三條  城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌，采取縣（市、區(qū)）經(jīng)辦、分級管理的方式運行。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險的組織實施和管理工作；各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、承保商業(yè)保險機構(gòu)負責(zé)具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

      財政、民政、衛(wèi)健、教體、公安、市監(jiān)、殘聯(lián)等部門應(yīng)當(dāng)協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作。

第二章　保障對象

    第四條  城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象為我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所有參保人員，參保年度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保年度一致。

    新生兒按規(guī)定辦理了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)后，自出生之日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇和城鄉(xiāng)居民大病保險待遇。

第三章　資金籌集及管理

    第五條  從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險基金。2020年城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準為90元/人·年。以后年度由市醫(yī)療保障局、市財政局根據(jù)上級文件精神，綜合考慮城鄉(xiāng)居民大病保險運行情況、社會經(jīng)濟發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資水平等因素，科學(xué)合理調(diào)整大病保險籌資標準。

    第六條  經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)建立城鄉(xiāng)居民大病保險基金獨立賬戶，實行單獨核算，單獨管理，保證賠付能力。

    第七條  城鄉(xiāng)居民大病保險資金撥付由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照與承保商業(yè)保險機構(gòu)簽訂的合作協(xié)議進行，撥付額度為年度總額的90%，剩余10%作為年度考核保證金，待年度考核后按考核結(jié)果劃撥。

第四章　大病保險待遇

    第八條  支付范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險執(zhí)行現(xiàn)行藥品目錄，江西省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準等三個目錄的規(guī)定。超出三大目錄和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民大病保險基金不予支付。

    對《江西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)江西省健康扶貧工程實施方案的通知》（贛府廳字〔2016〕107號）規(guī)定的，包括特困供養(yǎng)人員和最低生活保障對象及其他建檔立卡貧困人口在內(nèi)的符合醫(yī)療救助條件的參保城鄉(xiāng)居民及符合醫(yī)保救助規(guī)定的項目，納入城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險基金支付范圍。

    第九條  起付標準。城鄉(xiāng)居民大病保險起付線根據(jù)我市上年度城鄉(xiāng)居民可支配收入的50%確定（特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象及其他建檔立卡和城鎮(zhèn)脫貧解困對象起付線下降50%），由市醫(yī)療保障局會同市財政局逐年調(diào)整。

    第十條  支付比例。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)醫(yī)藥費用（含住院和門診特殊慢性病）超過大病保險起付標準的部分，按60%的比例報銷，特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象及其他建檔立卡和城鎮(zhèn)脫貧解困對象報銷比例提高5個百分點，達到65%。

    第十一條  最高支付限額。城鄉(xiāng)居民大病保險年度最高支付限額25萬元，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額（10萬元）合并計算，年度最高支付限額達到35萬元。取消建檔立卡貧困人口和城鎮(zhèn)貧困群眾大病保險封頂線。

    第十二條  參保居民跨參保年度住院的，住院費用按參保年度分別結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在12月31日前為其辦理醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù)，也可與承保商業(yè)保險機構(gòu)協(xié)商確定結(jié)算時間。

第五章　承辦方式

    第十三條　城鄉(xiāng)居民大病保險公開招標由市醫(yī)療保障局制定招標方案，由市政府采購中心負責(zé)招標工作，通過招標確定承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險公司，并公布招標結(jié)果。市醫(yī)療保障局、市政府采購中心和中標的商業(yè)保險公司簽訂大病保險團體投保合同書，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與中標的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任和時限等。城鄉(xiāng)居民大病保險委托承辦書的期限原則上每三年為一個周期，但每年可根據(jù)大病保險實際運行情況商談修訂具體的合作協(xié)議內(nèi)容。

   第十四條　商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險必須具備以下條件：

   （一）具備保險監(jiān)督部門公布的經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)資質(zhì)；

   （二）依法合規(guī)經(jīng)營，近3年內(nèi)無重大違法違規(guī)和無拖欠歷年賠付款項行為；

   （三）具有較強的健康保險精算技術(shù)，能夠?qū)Υ蟛”ｋU進行科學(xué)合理定價；

   （四）在所有縣（市、區(qū)）設(shè)有分支機構(gòu)或設(shè)有專人服務(wù)的大病保險窗口，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；

   （五）配備醫(yī)學(xué)、財會等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員隊伍，人員素質(zhì)、數(shù)量、專業(yè)結(jié)構(gòu)及辦公場    所、設(shè)施能夠滿足日常工作需要；

   （六）大病保險醫(yī)療費用能夠?qū)崿F(xiàn)即時結(jié)算；

   （七）能實現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)專項管理和單獨核算；

   （八）符合國家、省和市規(guī)定的其他條件。

第六章　服務(wù)管理和費用結(jié)算

    第十五條　市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)合同協(xié)議，在資金劃撥、財務(wù)管理、支付結(jié)算、費用審核等環(huán)節(jié)，與承保商業(yè)保險機構(gòu)進行銜接。

    第十六條　各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按合同約定將大病保險資金按時劃轉(zhuǎn)大病保險承保機構(gòu)。大病保險承保機構(gòu)要嚴格按照財政部門確定的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強大病保險資金管理。對大病保險的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。

    第十七條　城鄉(xiāng)居民大病保險應(yīng)遵循收支平衡、保本微利、風(fēng)險共擔(dān)的原則，承保商業(yè)保險機構(gòu)的盈利率暫確定為大病保險費的5%。承保商業(yè)保險機構(gòu)出現(xiàn)超過盈利率結(jié)余部分，轉(zhuǎn)入下一年大病保險基金。經(jīng)醫(yī)保、財政部門審核后，對政策性虧損，通過平等協(xié)商，由醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)合理分擔(dān)，具體比例在合同中約定。

    第十八條  承保商業(yè)保險機構(gòu)要配備專業(yè)隊伍，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開展全流程合署辦公。承保商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立專門辦事窗口，配備專業(yè)專職工作人員，提供業(yè)務(wù)咨詢，及時受理賠償申請并按規(guī)定支付醫(yī)療費用，并承擔(dān)合署辦公所產(chǎn)生的相關(guān)費用支出。承保商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)在10個工作日內(nèi)將城鄉(xiāng)居民大病保險費用核實賠付到位，同時加強與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)銜接，建立城鄉(xiāng)居民大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)實現(xiàn)互聯(lián)互通，與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)形成“一站式”醫(yī)療保險服務(wù)，切實做到與基本醫(yī)療保險同步實時結(jié)算大病醫(yī)療保險醫(yī)療費用。

    第十九條　承保商業(yè)保險機構(gòu)對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算的費用有異議的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會同承保商業(yè)保險機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)對結(jié)算費用進行復(fù)核，不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向定點醫(yī)療機構(gòu)予以追回。承保商業(yè)保險機構(gòu)作出理賠決定的，應(yīng)同時向被保險人提供醫(yī)療費用核扣單，并每月抄報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

第七章　監(jiān)督管理

   第二十條　市醫(yī)療保障局及其所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴格制定招投標流程，建立考核制度，按照協(xié)議和考核方案對承保商業(yè)保險機構(gòu)進行考核評估，通過隨機抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督促檢查，督促承保商業(yè)保險機構(gòu)履行合同，維護參保人合法權(quán)益和信息安全，及時處理違法違約行為。財政部門負責(zé)督促落實基金實行“收支兩條線”管理，并對基金使用情況進行監(jiān)督。審計部門負責(zé)對基金管理和使用實行全程審計監(jiān)督。

    第二十一條  各相關(guān)部門、承保商業(yè)保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)健、醫(yī)保部門要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療費用，引導(dǎo)合理診療。建立由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與承保商業(yè)保險機構(gòu)聯(lián)合辦公監(jiān)督服務(wù)管理機制，成立聯(lián)合辦公醫(yī)療巡查隊伍，對兩定機構(gòu)實施全程化醫(yī)療監(jiān)督和常態(tài)化醫(yī)療巡查。加強雙方的密切配合，充分發(fā)揮商業(yè)保險機制的作用及其風(fēng)險管控的專業(yè)優(yōu)勢，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控。

    第二十二條　建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度，承保商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)嚴格控制管理費用支出，努力降低承辦成本，建立大病保險信息統(tǒng)計分析制度。每月向醫(yī)療保障行政管理部門和經(jīng)辦機構(gòu)提供城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)計報表，每季度報送運行情況分析報告，并按信息公示制度要求公布相關(guān)信息。各相關(guān)部門要將大病保險協(xié)議簽訂情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。

    第二十三條　對參保居民個人、定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、承保商業(yè)保險機構(gòu)及其工作人員違反法律法規(guī)和醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定的，按《中華人民共和國社會保險法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理。

    第二十四條　參保城鄉(xiāng)居民與承保商業(yè)保險公司之間發(fā)生有關(guān)城鄉(xiāng)居民大病保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決，無法協(xié)商解決的，可依法向人民法院起訴。

第八章　附　則

   第二十五條本辦法由市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

   第二十六條　本辦法自2021年1月1日起施行。《宜春市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法》（宜府辦發(fā)〔2017〕14號）同時廢止。