中共奉新縣委、奉新縣人民政府：

2024年，奉新縣醫療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為引領，認真踐行習近平法治思想，全面落實縣委縣政府關于法治建設的工作部署，認真履行工作職責，切實推進法治政府建設各項工作有序開展，為促進我縣醫保事業高質量發展提供了強有力的法治保障。現將我局2024年法治政府建設工作情況和2025年工作安排報告如下：

一、2024年法治政府建設主要工作及成效

（一）認真落實“誰執法誰普法”責任制。將普法與醫保基金監管工作相結合，建立“誰執法誰普法”工作責任制，明確醫保領域“八五”普法責任清單，在執法實踐中深入開展以案釋法和警示教育。開展基金宣傳月活動，組織全縣182家定點醫療機構、38家定點零售藥店、15個鄉鎮開展醫保宣傳行動，累計向群眾發放醫保法律法規及政策知識手冊6萬余份、宣傳冊頁4萬余份，張貼宣傳海報5千余張，不斷提高群眾對醫保政策、法律法規的知悉度，持續強化醫保基金監管高壓態勢，有效構筑打擊醫保欺詐騙保法治環境。

（二）推進行政執法規范化標準化建設。全面推行醫保領域“雙隨機、一公開”工作機制，對重點醫藥機構開展有針對性的執法檢查。一是推進行政執法法治化。貫徹落實新修訂的《中華人民共和國行政處罰法》及國家醫保局制定《醫療保障行政處罰程序暫行規定》等法律法規，落實行政執法“三項制度”，推動依法行政與嚴格規范執法。二是加強和規范案件審理工作，落實重大行政處罰案件負責人集體討論制度。三是強化部門執法協作。高度重視與法院、檢察院、公安局、衛健委、市監等部門的協作配合，建立健全信息共享、案情通報、案件移送等機制，增強打擊違法犯罪的合力，今年來，共移交問題線索4例。

（三）深化醫保領域“放管服”改革，經辦服務提質增效

健全完善縣鄉村三級經辦服務體系，全力打造“家門口”的醫保服務網。一是開展基層服務星級評定。今年我局在全縣范圍內開展基層醫保服務星級評定活動，通過組建評審工作專班，對申報的村（社區）進行實地調研，從硬件、服務、管理三方面遴選出五星級服務點2個、四星級服務點5個、三星級服務點13個，致力于打造基層醫保經辦服務奉新品牌。二是穩步推行“縣鄉通辦”便民機制。打破戶籍限制，解決群眾在縣鄉跑腿、辦事不便的難題，方便進城居住群眾辦事，參保群眾可選擇任意經辦服務點辦理零星報銷，并將零星報銷時限縮短至3～7個工作日內，壓縮時間率達75%以上。今年以來，縣醫保中心累計通辦5000余人次。

（四）基金監管不斷加強，始終保持基金監管高壓態勢

始終保持打擊欺詐騙保高壓態勢，形成以全覆蓋檢查為“面”，專項檢查為“點”，智能監管為“線”相結合的醫療保障基金監管體系，全縣醫保基金總體運行安全、平穩。一是建立全覆蓋長效機制。對全縣所有定點醫藥機構開展全覆蓋檢查，對出現頻次較多、違規金額較大、違規領域比較集中的項目進行重點監測，確定重點監管對象。建立駐院巡查制度，對定點醫療機構住院行為實行“全程監督”。截至目前，現場檢查并按照醫保服務協議處理定點醫藥機構218家，暫停2家醫藥機構的醫保服務協議，解除14家醫療機構的醫保服務協議。二是縱深推進專項檢查。在全覆蓋檢查的基礎上，今年先后開展特困供養人員專項檢查、打擊欺詐騙保專項整治行動、限定性別類異常結算數據專項檢查、定點零售藥店專項檢查等工作，共抽查縣內定點醫藥機構7家，追回違規醫保基金105萬元，行政處罰155萬元。三是全面推進智能監管。持續推動智能監管子系統落地應用，積極運用“互聯網+大數據”分析，建立覆蓋全縣醫保智能監管網絡，進行事中監管，將疑點提示、核查、追回形成閉環流程，初步實現智能監測“一張網”。截至11月底，通過智能監測共追回醫保基金5.49萬元。

二、存在的主要問題

（一）依法行政能力有待提高。欺詐騙保行為更加隱蔽，手段更加多樣，現行監管規則與DIP支付方式下的監管形勢不相適應，監管手段和管理能力明顯不足。

（二）普法宣傳形式有待豐富。結合醫保職能加強法治宣傳的力度還不夠大，群眾對醫保政策的理解不足，普法宣傳教育的廣度深度不夠，針對性、實效性有待加強。

三、黨政主要負責人（含部門負責人）履行第一責任人職責情況

黨組書記、局長解鵑同志在履行推進法治建設第一責任人職責和加強法治政府建設上，主要做好了以下幾方面的工作。

一是帶頭深入學習習近平法治思想。深入學習貫徹黨的二十大精神、習近平總書記考察江西重要講話精神，將習近平法治思想、依法治國相關內容、黨內法規及醫療保障相關法律法規、內容作為黨組中心組學習的重要內容予以保障。制定醫保部門領導干部應知應會黨內法規和國家法律清單，通過醫保大講堂、自主學習等形式常態化開展學法培訓，不斷提升全體工作人員的法治素養。

二是扎實推進“三項制度”落實。全面推行行政執法公示制度、執法全過程記錄制度、重大執法決定法制審核制度等“三項制度”，堅持“執法到哪里、監督就在哪里”，不斷創新工作機制、豐富執法手段、轉變執法理念，增強執法的公正性、規范性、有效性，統籌“力度”與“溫度”，堅持政治效果、法律效果、社會效果相統一。

三是健全依法行政制度。堅持科學、民主、依法決策的原則，全面貫徹落實“三重一大”事項集體決策制度，確保決策科學、程序正當、過程公開、責任明確。完善《奉新縣醫療保障經辦機構內部控制辦法》《奉新縣醫保經辦崗位權限管理制度》《內控檢查考核定期報告制度》《重大問題及時報告制度》等規章制度，制定內控檢查計劃，明晰崗位職責，落實責任權限，將涉及的法規予以明示，要求干部職工依法按章管理，認真落實機關行政管理工作制度。

四、有關意見建議

一是建立法治建設綜合平臺，健全工作協助機制，加強部門間信息共享和工作互通。

二是將普法宣傳與執法、法律服務緊密融合，培養“法律明白人”，推動法律援助服務向鄉鎮延伸，利用網絡媒體，建立“微法律顧問”集群建設，實現掌上可咨詢、可查閱。

五、2025年工作安排

（一）深入學習法治思想。持續深入學習貫徹習近平法治思想，切實加強領導干部學法用法工作，充分發揮領導干部帶頭作用，引領廣大干部群眾真學真懂，深刻領會法治政府建設重要性，不斷提高運用習近平法治思想解決問題的能力，推動形成辦事依法、遇事找法、解決問題用法、化解矛盾靠法的良好法治環境。

（二）持續強化組織領導。始終將法治建設工作納入重要工作日程，深入貫徹落實全面依法治國新理念新思想新戰略，在新時代醫療保障制度改革中堅定履行主體責任不懈怠。嚴格落實主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責規定和領導干部“述法”制度，層層傳導壓力，擰緊責任鏈條，進一步增強領導干部運用法治思維和法治方式深化改革、推動發展的能力和水平。

（三）著力建設法治醫保。堅持問題導向，健全完善行政決策機制，深入開展行政執法三年提升行動，全面推行行政柔性執法，切實解決行政執法規范化不高、針對性不強、力量薄弱等突出問題。

（四）持續加強政策宣傳。聚焦法治化營商環境建設和人民群眾看病就醫急難愁盼問題，集中宣傳醫保主要工作成效和典型經驗，進一步加強醫保政策宣傳，讓醫院、藥店“因了解而敬畏”，從源頭嚴格審核把關，最大限度減少醫保基金浪費和流失，著力構建基金安全防控機制。

專此報告。

                    奉新縣醫療保障局

2024年12月27日