國家醫保局 財政部關于做好職工基本醫療保險個人賬戶跨省共濟工作的通知

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局、財政廳(局):

為進一步落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)、《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》(國辦發〔2024〕38號)等要求，加快實現職工基本醫療保險個人賬戶跨省共濟使用，支持近親屬就醫購藥、參保繳費。現就有關事項通知如下：

一、跨省共濟關系管理

(一)共濟對象范圍。跨省共濟的適用對象范圍為職工基本

醫療保險參保人(以下稱“共濟人”)的近親屬(以下稱“被共濟人”),被共濟人為基本醫療保險(包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險)的參保對象。

(二)共濟關系建立。共濟人按規定與近親屬建立共濟關系。一個共濟人可與多個近親屬建立共濟關系，一個被共濟人也可以接受多個近親屬共濟。

(三)共濟關系解除。共濟人或被共濟人均可辦理共濟關系解除。共濟人或被共濟人的醫保關系發生終止、跨統籌地區轉移等變動時，共濟關系自動解除。

二、跨省共濟資金使用范圍

依托全國統一的醫保信息平臺設立個人醫保錢包，共濟人通過醫保錢包為被共濟人設定共濟額度，實現職工個人賬戶資金按規定支付近親屬在定點醫療機構就醫發生的個人負擔醫療費用，在定點零售藥店購買符合規定的藥品、醫療器械、醫用耗材發生的個人負擔費用，以及參加城鄉居民基本醫療保險、長期護理保險的個人繳費。個人醫保錢包實行虛擬額度管理，要嚴格執行醫保基金賬戶管理的有關規定，不得將醫保基金實際撥入個人醫保錢包。

在共濟額度內，共濟人不能再使用該額度的個人賬戶資金，被共濟人發生符合規定的費用可共濟結算。共濟關系解除時，被共濟人尚未使用的共濟額度自動恢復至共濟人個人賬戶。

三、跨省共濟資金清算管理

(一)資金清算范圍。個人賬戶跨省共濟支付的就醫購藥和參保繳費的費用，統一納入清算范圍，按月開展全額清算。

(二)資金清算流程。跨省共濟資金參照跨省異地就醫費用清算流程，由國家統一清分，省市分級清算，與跨省異地就醫費用清算工作同步開展。各級醫保部門做好個人賬戶跨省共濟資金確認和清算工作，省級醫保和財政部門按照規定通過財政專戶協同做好清算資金劃撥和收款工作。國家醫保局和財政部負責協調和督促各省份按規定及時撥付資金。

各省份可依托跨省異地就醫預付金，實現跨省共濟資金及時清算。資金規模根據共濟情況測算確認、動態調整。

四、工作要求

(一)加強組織領導。各級醫保部門要高度重視跨省共濟工作，建立協同推進工作機制，統籌謀劃，迅速落實推進，同時做好對共濟資金的監管。各級財政部門要按規定及時劃撥資金，醫保部門要會同財政部門做好對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

(二)完善信息支撐。各級醫保部門要依托全國統一的醫保信息平臺，做好本地醫保信息系統功能對接改造，實現業務流、資金流和信息流一體化運行和管理。省內共濟工作可參照跨省共濟執行。

(三)做好宣傳引導。各級醫保部門要加大政策宣傳力度，

采用群眾喜聞樂見的方式，做好政策宣傳解讀，營造良好社會氛圍，增強群眾獲得感、幸福感。