職工醫(yī)保待遇包括參保人員個人賬戶劃撥、門診待遇、住院待遇、大病保險(xiǎn)待遇、生育保險(xiǎn)待遇。

下面帶您詳細(xì)了解一下：

一、個人賬戶

1.資金來源：在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；靈活就業(yè)人員個人賬戶計(jì)入水平為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為實(shí)施改革當(dāng)年全省基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。

2.使用范圍：職工醫(yī)保個人賬戶主要用于支付參保人員本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（含門診和住院），還可用于支付參保人員本人在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

根據(jù)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度，實(shí)現(xiàn)家庭成員個人賬戶共濟(jì)。通過授權(quán)后，職工醫(yī)保個人賬戶可用于其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（含門診和住院），以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；也可以實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶用于其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個人繳費(fèi)及購買與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品（宜春惠民保）的個人繳費(fèi)。

個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

二、門診待遇

1.普通門診統(tǒng)籌：參保職工普通門診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌保障范圍。一個自然年度內(nèi)，職工普通門診統(tǒng)籌的起付線300元，在職人員在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為65%、60%、55%；退休人員在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為70%、65%、60%。定點(diǎn)零售藥店的支付比例按照一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例執(zhí)行。在職人員的年度支付限額2000元，退休人員3000元。

江西省內(nèi)宜春市以外統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的，無需辦理備案手續(xù)。省外異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案方式：參保人員可通過電話辦理（0795-4620633），國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫(yī)備案微信小程序、贛服通--醫(yī)保專區(qū)、江西醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳（https://ggfw.ybj.jiangxi.gov.cn）等線上途徑辦理；也可到各醫(yī)保服務(wù)窗口現(xiàn)場辦理。已辦轉(zhuǎn)診手續(xù)的需要先行自付10%，未辦轉(zhuǎn)診手續(xù)的需要先行自付20%。

2.門診特殊慢性病病種待遇：參保人員患有門診慢特病，在縣人民醫(yī)院或縣中醫(yī)院備案登記后，在定點(diǎn)醫(yī)院門診治療該病種發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，不設(shè)起付線，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院支付比例進(jìn)行報(bào)銷。Ⅰ類門診特殊慢性病年度內(nèi)按住院最高支付限額報(bào)銷；Ⅱ類門診特殊慢性病根據(jù)病種執(zhí)行一定的最高限額，患多個Ⅱ類慢性病病種的，每增加一種，在最高限額病種的基礎(chǔ)上年度內(nèi)支付限額增加2000元。

三、住院待遇

1.起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元（每次住院都需要起付線）。治療精神病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付線；惡性腫瘤放化療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在一個自然年度內(nèi)自第二次住院起不設(shè)起付線。

2.政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%。

江西省內(nèi)宜春市以外統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的，無需辦理備案手續(xù)。省外異地就醫(yī)，按規(guī)定辦理了異地安置的人員執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)同等級醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)；按規(guī)定辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用個人先行自付比例為10%，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)或異地安置手續(xù)的，個人先行自付20%。

3.封頂線：年度內(nèi)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元。

四、大病保險(xiǎn)待遇

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度內(nèi)累計(jì)支付10萬元以上的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定給予報(bào)銷。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。

2.報(bào)銷比例：90%，先行自付比例、藥品、診療目錄與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相同。

3.封頂線：年度內(nèi)大病保險(xiǎn)最高支付限額為40萬元。

五、生育保險(xiǎn)待遇

本市行政區(qū)域范圍內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶及其在職職工和有意愿無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)同步參加生育保險(xiǎn)。

1.生育醫(yī)療費(fèi)用待遇：自參保繳費(fèi)三十日后，女職工和男職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。不再實(shí)行產(chǎn)前檢查門診和計(jì)劃生育手術(shù)門診定額報(bào)銷，統(tǒng)一執(zhí)行贛醫(yī)保字〔2023〕41號文件規(guī)定的生育門診報(bào)銷政策，生育門診報(bào)銷封頂后參保女職工可繼續(xù)按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診待遇。

①生育門診醫(yī)療費(fèi)用。參加生育保險(xiǎn)的女職工和男職工的未就業(yè)配偶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)生育門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付線，由統(tǒng)籌基金按照100%支付，最高支付限額1200元，低于最高支付限額的，按實(shí)際費(fèi)用支付。生育門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用不納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付限額計(jì)算。

②住院分娩醫(yī)療費(fèi)用。參加我省生育保險(xiǎn)的女職工和男職工的未就業(yè)配偶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院分娩（含順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、住院分娩并發(fā)癥等）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付線，統(tǒng)籌基金支付比例分別為二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)100%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%。統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用納入職工基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)封頂線合并計(jì)算。住院分娩以外的生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按照職工醫(yī)保普通住院待遇執(zhí)行。

2.生育津貼待遇：在江西省范圍內(nèi)女職工連續(xù)繳費(fèi)至生育時(shí)滿一年以上（含合并實(shí)施前的生育保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)限）且生育后處于正常繳費(fèi)狀態(tài)的，享受生育津貼待遇。行政機(jī)關(guān)、全額撥款事業(yè)單位在編在崗職工以及男職工未就業(yè)配偶不享受生育津貼。

六、意外傷害住院報(bào)銷

意外傷害指意外導(dǎo)致身體受到傷害，是外來的、突發(fā)的、非本意的外在原因引起的，因可能存在第三者責(zé)任等不予報(bào)銷情形，故報(bào)銷前要實(shí)施外傷調(diào)查、審批流程，審核通過后報(bào)銷按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院待遇。

1.入院備案：宜春市外住院的，參保人員在入院后24小時(shí)內(nèi)（節(jié)假日順延）撥打縣醫(yī)保局備案電話0795-4630699（節(jié)假日：0795-4620633）；宜春市內(nèi)住院的無需電話備案。

2.不予報(bào)銷的費(fèi)用：①應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；②應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；③應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；④在境外就醫(yī)的。