為推動建立更加公平適度的待遇保障機制，規范門診慢性病、特殊病（以下簡稱門診慢特病）管理，減輕參保人員門診醫療費用負擔，提高醫保基金使用效率，進一步統一優化門診慢特病經辦流程，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《國家醫保局 財政部 國家稅務總局關于做好2023年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2023〕24號）的有關規定，結合我省的實際情況，對全省門診特殊慢性病進行統一規范，出臺了《江西省門診慢性病、特殊病醫療保障管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。

《辦法》共分8章28條，主要內容包括。

一是明確部門職責。《辦法》明確省醫療保障行政部門負責建立健全門診慢特病管理制度，各統籌區醫療保障行政部門負責門診慢特病管理工作，細化制定門診慢特病管理政策并組織實施。省醫療保障經辦機構負責指導全省門診慢特病經辦服務與管理工作，做好省直參保職工醫保門診慢特病經辦管理。各統籌區醫療保障經辦機構負責本統籌地區參保職工和居民門診慢特病經辦工作。

二是統一全省病種目錄。根據我省目前各統籌區病種數量種類差異較大的實際情況，按照統一病種管理，適當賦予各統籌區一定權限的原則，《辦法》規定省醫療保障行政部門制定全省統一的《病種目錄》，《病種目錄》分為基本病種和拓展病種。其中基本病種全省統一，拓展病種由各統籌區根據基金承受能力，自行選擇納入。

三是統一認定管理。為統一全省各統籌區在門診慢特病認定主體、申報材料、資格審核等方面的規定，方便患者高效便捷地申請門診慢特病資格，《辦法》規定省醫療保障行政部門制定全省統一的病種認定標準；參保人員可以向醫保經辦機構或者受醫保經辦機構委托的定點醫療機構提交門診慢特病認定申請；同時，探索建立全省統一的門診慢特病認定平臺，實現門慢認定網上辦、掌上辦。

四是規范待遇享受。按照取消門診慢特病起付線，提高報銷比例，封頂線由各統籌區自行確定的原則，切實提高全省門診慢特病的待遇，《辦法》規定Ⅰ類、Ⅱ類門診慢特病不設起付線，并按照就診醫療機構住院報銷比例執行；一個Ⅱ類或者多個Ⅱ類門診慢特病年度基金最高支付限額由各統籌區醫療保障行政部門確定。

五是完善經辦管理。為切實全面落實“省內無異地”政策，統一全省門診慢特病經辦管理服務，優化經辦服務，進一步方便患者就醫購藥，有效提升參保人異地就醫的便捷性和獲得感，《辦法》規定制定全省統一的門診慢特病經辦規程；患者可以自行選擇符合條件的定點醫療機構就醫購藥，并憑處方在符合條件的定點零售藥店購藥。

六是加強監督管理。為進一步加強門診慢特病常態化監管，《辦法》規定各級醫療保障部門要探索推進醫保藥品追溯管理體系建設，規范定點醫藥機構和醫保醫師的診療行為，約束門診慢特病患者的違規行為，對出現偽造醫療材料、倒賣藥品等行為的明確可取消參保人員的門診慢特病享受資格。

轉載自江西省醫療保障局