節(jié)編號(hào)

條編號(hào)

第一部分前置要求標(biāo)準(zhǔn)

檢查方法

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依法設(shè)置與執(zhí)業(yè)

首先查詢衛(wèi)生健康行政部門行政處罰記錄及“衛(wèi)生健康監(jiān)督信息平臺(tái)”中的有關(guān)行政處罰信息。

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（一）

醫(yī)院規(guī)模和基本設(shè)置未達(dá)到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》所要求的標(biāo)準(zhǔn)。

查衛(wèi)生健康行政部門有效文件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證副本；查前一年醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表；實(shí)地考查醫(yī)院。

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（二）

違反《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，偽造、變?cè)臁①I賣、出租、出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；醫(yī)院命名不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等有關(guān)規(guī)定，未按時(shí)校驗(yàn)、拒不校驗(yàn)或有暫緩校驗(yàn)記錄，擅自變更診療科目或有診療活動(dòng)超出診療科目登記范圍；政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與其他組織投資設(shè)立非獨(dú)立法人資格的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，與社會(huì)資本合作舉辦營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)外出租、承包醫(yī)療科室；公立醫(yī)院承包、出租藥房，向營利性企業(yè)托管藥房，以任何形式開設(shè)營利性藥店；非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向出資人、舉辦者分配或變相分配收益。

查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本，診療科目，有效期，校驗(yàn)記錄；查公立醫(yī)院合同、協(xié)議、會(huì)議紀(jì)要及財(cái)務(wù)報(bào)表。

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（三）

違反《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》，使用非衛(wèi)生技術(shù)人員（衛(wèi)生技術(shù)人員：指醫(yī)、藥、護(hù)、技等專業(yè)技術(shù)人員）從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。

隨機(jī)抽查書寫的醫(yī)療護(hù)理文書和簽發(fā)的檢驗(yàn)檢查報(bào)告單及已開具藥品的處方和（或）醫(yī)囑中的醫(yī)、藥、護(hù)、技人員名單，對(duì)其相關(guān)資質(zhì)進(jìn)行核實(shí)。

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（四）

違反《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》，違法違規(guī)采購或使用藥品、設(shè)備、器械、耗材開展診療活動(dòng)，造成嚴(yán)重后果；未經(jīng)許可配置使用需要準(zhǔn)入審批的大型醫(yī)用設(shè)備。

1.查閱衛(wèi)生健康行政部門及衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門對(duì)藥品、設(shè)備、器械、耗材等采購和使用的相關(guān)執(zhí)法和監(jiān)督通報(bào)；2.查閱醫(yī)院大型設(shè)備配置情況及大型設(shè)備配置許可證。

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（五）

違反《中華人民共和國母嬰保健法》，未取得母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證開展相關(guān)母嬰保健技術(shù)。

1.查閱醫(yī)院開展遺傳病診斷和產(chǎn)前診斷、婚前醫(yī)學(xué)檢查、結(jié)扎和終止妊娠手術(shù)的是否取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》；2.查閱母嬰保健技術(shù)人員是否取得母嬰保健相關(guān)技術(shù)執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

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（六）

違反《人體器官移植條例》，買賣人體器官或者從事與買賣人體器官有關(guān)的活動(dòng)，未經(jīng)許可開展人體器官獲取與移植技術(shù)。

查閱中國人體器官分配與共享計(jì)算機(jī)系統(tǒng)（COTRS）、各器官移植專業(yè)國家質(zhì)控中心相關(guān)系統(tǒng)、江西省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)平臺(tái)住院病案首頁信息。

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（七）

違反《中華人民共和國獻(xiàn)血法》，實(shí)施非法采集血液、非法組織他人出賣血液、非法倒賣無償獻(xiàn)血的血液等違法行為。

查閱輸血科（血庫）及采供血機(jī)構(gòu)的有關(guān)資料；急救用血按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

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（八）

違反《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國生物安全法》，造成傳染病傳播、流行或其他嚴(yán)重后果；或其他重大醫(yī)療違規(guī)事件，造成嚴(yán)重后果或情節(jié)嚴(yán)重；衛(wèi)生健康行政部門或監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)近兩年來對(duì)其進(jìn)行傳染病防治分類監(jiān)督綜合評(píng)價(jià)為重點(diǎn)監(jiān)督單位（以兩年來最近一次評(píng)價(jià)結(jié)果為準(zhǔn)）。

查各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門通報(bào)。

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（九）

違反《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料，造成嚴(yán)重后果。

查閱醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定書、法院判決文書等資料。

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（十）

違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，將未通過技術(shù)評(píng)估與倫理審查的醫(yī)療新技術(shù)、禁止類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于臨床，造成嚴(yán)重后果。

查閱江西省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)平臺(tái)住院病案首頁信息。

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（十一）

違反《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《易制毒化學(xué)品管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》，違規(guī)購買、儲(chǔ)存、調(diào)劑、開具、登記、銷毀麻醉藥品和第一類精神藥品，使用未取得處方權(quán)的人員或被取消處方權(quán)的醫(yī)師開具處方，造成嚴(yán)重后果。

抽查藥品、設(shè)備、器械、耗材進(jìn)貨渠道、合格證明和標(biāo)識(shí)；查當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門通報(bào)；隨機(jī)抽查處方，查醫(yī)師簽名，核對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、處方權(quán)文件。

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（十二）

違反《放射診療管理規(guī)定》，未取得放射診療許可從事放射診療工作或未履行其他法定職責(zé)，造成嚴(yán)重后果。

查《放射診療許可證》正、副本，診療科目，有效期，校驗(yàn)記錄；查衛(wèi)生健康行政部門通報(bào)。

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（十三）

違反《中華人民共和國職業(yè)病防治法》，未依法開展職業(yè)健康檢查或職業(yè)病診斷、未依法履行職業(yè)病與疑似職業(yè)病報(bào)告等法定職責(zé)，造成嚴(yán)重后果。

查通報(bào)、有關(guān)文件、新聞報(bào)道、醫(yī)院報(bào)告等資料。

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（十四）

違反《中華人民共和國廣告法》《醫(yī)療廣告管理辦法》，違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告，情節(jié)嚴(yán)重。

查通報(bào)、有關(guān)文件、新聞報(bào)道、醫(yī)院報(bào)告等資料。

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（十五）

其他重大違法、違規(guī)事件，造成嚴(yán)重后果或情節(jié)嚴(yán)重。

查通報(bào)、有關(guān)文件、新聞報(bào)道、醫(yī)院報(bào)告等資料。

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（增一）

違反醫(yī)院現(xiàn)行的國家和省衛(wèi)生健康行政部門關(guān)于人類輔助生殖技術(shù)管理規(guī)范和相關(guān)規(guī)定，并連續(xù)2次省衛(wèi)生健康行政部門校驗(yàn)不合格。

查通報(bào)、有關(guān)文件、新聞報(bào)道、醫(yī)院報(bào)告等資料。

二、

公益性責(zé)任和行風(fēng)誠信

二、

（一）

應(yīng)當(dāng)完成而未完成對(duì)口支援、中國援外醫(yī)療隊(duì)、突發(fā)公共事件醫(yī)療救援、公共衛(wèi)生任務(wù)等政府指令性工作。

查同級(jí)或上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門證明或文件，內(nèi)容包括對(duì)口支援、中國援外醫(yī)療隊(duì)、突發(fā)公共事件醫(yī)療救援、公共衛(wèi)生任務(wù)；查醫(yī)院有關(guān)文件、專項(xiàng)工作計(jì)劃與總結(jié)、合作協(xié)議、人員名單、管理系統(tǒng)考勤記錄、工作考核佐證資料。

二、

（二）

應(yīng)當(dāng)執(zhí)行而未執(zhí)行國家基本藥物制度和分級(jí)診療政策。

查看醫(yī)院執(zhí)行國家基本藥物制度和分級(jí)診療政策文件及實(shí)施記錄；醫(yī)聯(lián)體建設(shè)及雙向轉(zhuǎn)診開展情況及佐證資料。查衛(wèi)生健康行政部門通報(bào)。

二、

（三）

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子發(fā)生3起以上嚴(yán)重職務(wù)犯罪或嚴(yán)重違紀(jì)事件，或醫(yī)務(wù)人員發(fā)生3起以上違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》的群體性事件(≥3人/起），造成重大社會(huì)影響。

提供同級(jí)衛(wèi)生健康行政部門機(jī)關(guān)黨委提供的相關(guān)證明；提供當(dāng)?shù)丶o(jì)委、監(jiān)察部門資料。

二、

（四）

發(fā)生重大價(jià)格或收費(fèi)違法事件，以及惡意騙取醫(yī)保基金。

查屬地物價(jià)、醫(yī)保等部門提供的證明。

二、

（五）

違反《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)學(xué)科研誠信和相關(guān)行為規(guī)范》相關(guān)要求，提供、報(bào)告虛假住院病案首頁等醫(yī)療服務(wù)信息、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、申報(bào)材料和科研成果，情節(jié)嚴(yán)重。

現(xiàn)場抽查有關(guān)記錄、文書。

三、

安全管理與重大事件

三、

（一）

發(fā)生定性為完全責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故或直接被衛(wèi)生健康行政部門判定的重大醫(yī)療事故。

調(diào)閱省、市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的鑒定文件；查衛(wèi)生健康行政部門通報(bào)。

三、

（二）

發(fā)生重大醫(yī)院感染事件，造成嚴(yán)重后果。

查衛(wèi)生健康行政部門通報(bào)。

三、

（三）

發(fā)生因重大火災(zāi)、放射源泄漏、有害氣體泄漏等被通報(bào)或處罰的重大安全事故。

查有關(guān)文件、通報(bào)、新聞報(bào)道、醫(yī)院報(bào)告、各類登記、會(huì)議及總值班記錄。

三、

（四）

發(fā)生瞞報(bào)、漏報(bào)重大醫(yī)療過失事件的行為。

查有關(guān)文件、通報(bào)、新聞報(bào)道、醫(yī)院報(bào)告、各類登記、會(huì)議及總值班記錄；現(xiàn)場追蹤。

三、

（五）

發(fā)生大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)泄露或其他重大網(wǎng)絡(luò)安全事件，造成嚴(yán)重后果。

查有關(guān)文件、通報(bào)、新聞報(bào)道、醫(yī)院報(bào)告、各類登記、會(huì)議及總值班記錄。

節(jié)編號(hào)

條編號(hào)

第一部分前置要求標(biāo)準(zhǔn)

檢查方法

增一、

其他重點(diǎn)工作

增一、

（一）

二級(jí)綜合醫(yī)院未按照《發(fā)熱門診設(shè)置管理規(guī)范》在醫(yī)院相對(duì)獨(dú)立區(qū)域設(shè)置發(fā)熱門診，與普通門（急）診相對(duì)隔離，滿足“三區(qū)兩通道”設(shè)置及傳染性疾病應(yīng)急檢驗(yàn)檢查要求。

查衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)文件，實(shí)地考查醫(yī)院。

增一、

（二）

二級(jí)綜合醫(yī)院未完成江西省卒中中心、江西省創(chuàng)傷急救中心、江西省胸痛中心“三大中心”的建設(shè)及達(dá)標(biāo)驗(yàn)收。

查衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)文件。

增一、

（三）

對(duì)上一周期醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題，未實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

查提交給衛(wèi)生健康行政部門的整改報(bào)告。

增一、

（四）

未制定和公布醫(yī)院章程。

查醫(yī)院相關(guān)文件和公布渠道。

增一、

（五）

未落實(shí)“平安醫(yī)院”建設(shè)有關(guān)要求，未配備專業(yè)足量合格保安力量，未配備安檢門并實(shí)施安檢，未在門衛(wèi)室、醫(yī)患協(xié)調(diào)辦、急診等重點(diǎn)要害部位安裝一鍵式報(bào)警裝置。

實(shí)地考查醫(yī)院。

增一、

（六）

發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏并造成嚴(yán)重后果。

查衛(wèi)生健康行政部門通報(bào)。

增一、

（七）

二級(jí)綜合醫(yī)院電子病歷應(yīng)用評(píng)價(jià)分級(jí)未達(dá)3級(jí)。

查衛(wèi)生健康行政部門通報(bào)。