為進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《宜春市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（宜府辦發(fā)〔2016〕56號）和《宜春市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》（宜人社字〔2018〕297號）精神，結(jié)合我縣經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展狀況，制定本實施細則。
第一條 本細則適用于參加奉新縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保對象。
第二條 本細則所稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌（以下簡稱“門診統(tǒng)籌”），是指城鄉(xiāng)居民參保人員（以下簡稱“參保人員”）就醫(yī)時發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用實行統(tǒng)籌。
第三條 門診統(tǒng)籌應遵循以下基本原則：
（一）普惠為主，保障適度。門診統(tǒng)籌制度主要是對城鄉(xiāng)居民常見病的普通門診醫(yī)療費用予以報銷，引導城鄉(xiāng)居民病后及時就醫(yī)，進一步擴大受益面，做到以收定支，保障適度，收支平衡。
（二）總額控制，統(tǒng)一管理。門診統(tǒng)籌基金實行統(tǒng)一管理，結(jié)合參保居民選擇門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“定點醫(yī)療機構(gòu)”）情況，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位總額預算控制，對定點醫(yī)療機構(gòu)實行“總額控制、包干使用、超支自付”。
（三）合理定點，方便群眾。門診統(tǒng)籌以鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)的門診服務為主體，按照布局合理的要求確定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的首診作用，參保居民可在縣內(nèi)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）就醫(yī)和縣中醫(yī)院接受中醫(yī)治療，均可享受門診補償待遇。
（四）簡化程序，強化監(jiān)管。城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診時，直接刷卡即時結(jié)算，門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)定期與經(jīng)辦機構(gòu)進行費用結(jié)算。
第四條 實行門診統(tǒng)籌，不再建立家庭門診賬戶。門診統(tǒng)籌基金從當年籌集的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金劃分。參保人員原家庭賬戶余額可用于支付家庭成員醫(yī)藥費個人負擔部分。
第五條 門診統(tǒng)籌基金只能用于參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的普通門診醫(yī)療費用、縣中醫(yī)院中醫(yī)門診治療費用。門診統(tǒng)籌基金結(jié)余不能用于沖抵下一年度城鄉(xiāng)居民個人參保繳費，不得向城鄉(xiāng)居民返還現(xiàn)金。
第六條 門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位實行費用總額控制，定點醫(yī)療機構(gòu)可相互調(diào)劑使用。由縣醫(yī)療保障局根據(jù)上年度門診和住院醫(yī)療費用情況，結(jié)合人均門診統(tǒng)籌籌資標準、常住人口數(shù)等因素確定各定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標。
第七條 參保人員需憑社會保障卡和身份證到定點醫(yī)療機構(gòu)就診，定點醫(yī)療機構(gòu)接診時要認真審核相關(guān)證件，按要求在有關(guān)結(jié)算單據(jù)上簽名認可，并留下聯(lián)系電話。
第八條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，在其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用不予支付。
第九條 參保人員因病到定點醫(yī)療機構(gòu)就診，屬于國家基本藥物、基本醫(yī)療保險用藥目錄內(nèi)的藥品和診療項目費用納入門診統(tǒng)籌基金報銷范圍。實行國家基本藥物制度的城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)的一般診療費，按規(guī)定納入門診統(tǒng)籌報銷支付范圍。
第十條 門診統(tǒng)籌報銷不設起付線，符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的費用報銷標準如下：
1、縣中醫(yī)院門診中醫(yī)藥費用或縣婦幼保健院門診婦科疾病醫(yī)療費用按50%比例報銷，個人年統(tǒng)籌基金累計支付限額為300元。
2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（一級定點醫(yī)療機構(gòu)）報銷比例為70%，個人不設封頂線，參保人員每日處方量最高限額150元。
3、村級定點醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務站報銷比例70%，參保個人年度累計最高支付限額為50元，以戶為單位全年封頂，超過年度封頂線部分費用門診統(tǒng)籌基金不予支付。參保人員每日處方量最高限額50元。
第十一條 將一般診療費納入基本醫(yī)保支付范圍。門診統(tǒng)籌定點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一般診療費標準為10元/次，其中統(tǒng)籌基金支付8元，個人自付2元。門診統(tǒng)籌定點的村衛(wèi)生室，一般診療費標準為9元/次，其中統(tǒng)籌基金支付8元，個人自付1元。統(tǒng)籌基金每日限支付一次一般診療費。納入定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌基金總額控制管理，經(jīng)縣醫(yī)療保障局考核后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般診療費與門診醫(yī)藥費用的報銷應支付部分一起按月支付給定點醫(yī)療機構(gòu)。村級定點醫(yī)療機構(gòu)一般診療費用由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，綜合考核門診人數(shù)、次均費用和醫(yī)療服務質(zhì)量等情況后按季度撥付。
第十二條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心以及符合條件的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站等納入門診統(tǒng)籌定點范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前已定點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室可直接確定為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。新確定的定點醫(yī)療機構(gòu)按照《宜春市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)評估辦法》（宜人社字〔2016〕179號）規(guī)定執(zhí)行。定點醫(yī)療機構(gòu)原則上一年一定。
村衛(wèi)生室定點資格管理，原則上每個行政村定點一所村衛(wèi)生室（所），人口較多或居住分散的行政村可適當增加定點村衛(wèi)生所數(shù)量。村衛(wèi)生室（所）申請門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應當符合以下條件:
1.取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》;
2.醫(yī)務人員具有相應的執(zhí)業(yè)資格;
3.房屋和診療設施達到村衛(wèi)生室（所）基本標準;
4.看病、收費有登記，門診診療信息記錄規(guī)范;
5.實行一體化管理制度并達到相應的要求;
6.執(zhí)行國家價格政策，藥品采購、保管、使用符合相關(guān)要求;
7.按規(guī)定要求建立門診管理信息系統(tǒng)，并與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)實時聯(lián)接。
第十三條 門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用撥付實行總額控制管理，縣醫(yī)療保障局與定點醫(yī)療機構(gòu)按月核算并核撥門診統(tǒng)籌支出。村級門診定點機構(gòu)支出費用由所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報送結(jié)算。
第十四條 門診統(tǒng)籌的考核和管理。
（一）建立定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理制度。將門診統(tǒng)籌的政策要求、管理措施、考核辦法、獎懲機制等細化到定點協(xié)議中，明確服務項目、考核指標、結(jié)算標準、支付辦法等內(nèi)容，定期公布定點醫(yī)療機構(gòu)履行協(xié)議和服務質(zhì)量、收費價格和群眾滿意度等情況，增加參保人員的知情權(quán)，引導參保人員主動監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)。
（二）合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)的門診口服藥治療、注射治療、輸液治療的比例，分別設定單次費用最高限額，并將費用控制指標納入門診服務協(xié)議。縣醫(yī)療保障局要根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保人數(shù)、年均門診人次數(shù)、次均門診費用水平，考慮不同醫(yī)療機構(gòu)服務能力的差異導致門診病人流向的變化，以及外出務工、就學等因素，結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)近三年門診平均總?cè)藬?shù)、服務人群和現(xiàn)行報銷比例等指標，綜合一般診療費醫(yī)保支付標準，在適當考慮門診費用年度增長（原則上不超過5%）的基礎上，合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)年度門診統(tǒng)籌費用醫(yī)保支付總額，并通過設定單次費用最高限額、年度門診統(tǒng)籌人次增長率等措施控制各級定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌基金超支風險。
（三）加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為的監(jiān)督。將考核結(jié)果與費用結(jié)算，獎勵處罰掛鉤、探索服務醫(yī)師附加協(xié)議，明確對違規(guī)醫(yī)生的處罰辦法。縣醫(yī)療保障局要定期抽查定點醫(yī)療機構(gòu)門診診療和用藥規(guī)范執(zhí)行情況，基層定點醫(yī)療機構(gòu)不能超范圍用藥。對核查發(fā)現(xiàn)次均門診費用偏高的，推諉不給病人用藥的，分解處方或虛開處方、冒名簽字、用假發(fā)票套取、騙取基金等行為，按照協(xié)議規(guī)定進行處理并通報批評，并按社會保險法相關(guān)規(guī)定予以處罰；情節(jié)嚴重的，取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格；觸犯法律的，移交司法部門處理。
（四）建立定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核制度。將參保人員就診率、轉(zhuǎn)診率、次均門診費用增長率、人均年門診費用增長率、個人負擔比例、醫(yī)療服務質(zhì)量、參保人員滿意率調(diào)查等情況納入考核內(nèi)容。
（五）加強部門聯(lián)動與協(xié)作管理。加強醫(yī)療保險信息系統(tǒng)和衛(wèi)生健康服務平臺的建設，將網(wǎng)絡延伸到全部基層定點醫(yī)療機構(gòu)，積極推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險就醫(yī)服務“一卡通”，實現(xiàn)參保人員就醫(yī)費用明細實時，準確、完整上傳，利用信息化手段強化運行監(jiān)控，方便參保人員就醫(yī)刷卡即時結(jié)算。
第十五條 本實施細則自發(fā)文之日起施行，2019年3月12日印發(fā)的《奉新縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施細則（試行）》（奉府辦發(fā)〔2019〕3號）同時廢止。
第十六條 如遇政策變動按上級政策調(diào)整再行調(diào)整，具體政策由縣醫(yī)療保障局負責解釋。(以正式發(fā)文為準)
附件：
