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        奉新上富奉新隆泰建材有限公司“3·19”一般機械傷害事故調查報告

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        2025年3月19日12時40分左右,奉新縣上富鎮奉新隆泰建材有限公司生產車間發生一起1名工人不慎卷入輸送帶卷軸與底槽滾輪之間的機械傷害事故,造成1人死亡,直接經濟損失187萬元。

        按照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《江西省生產安全事故報告和調查評估辦法》(贛府廳發〔2022〕38號)等相關法律法規規定,縣人民政府成立了由縣應急管理局牽頭,縣政府辦公室、縣工信局、縣公安局、縣人社局、縣總工會和上富鎮人民政府等部門組成的奉新隆泰建材有限公司“3·19”一般機械傷害事故調查組,同時邀請縣紀委監委機關、縣人民檢察院派員參與事故調查。

        事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、調查取證、詢問人員、查閱資料、綜合分析等,查明了事故經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失,評估了應急處置工作,認定了事故性質和事故責任單位及相關人員的責任,總結了事故教訓,提出了處理意見和防范措施及整改建議。

        經調查認定,奉新隆泰建材有限公司“3·19”一般機械傷害事故是一起因工人違章作業、現場安全管理不到位造成的一般生產安全責任事故

        一、事故基本情況

        (一)事故單位概況

        奉新隆泰建材有限公司(以下簡稱隆泰公司)成立于2020年3月3日,位于奉新縣上富鎮轄區,法定代表人熊*超,企業統一社會信用代碼:91360921MA3950KW7E,組織機構代碼:MA3950KW-7,注冊資本:520萬元人民幣,營業期限:2020年3月3日至2040年3月2日。經濟性質為有限責任公司,規模屬小微企業,經營范圍:加工廢石、花崗巖、機制砂、破碎石批發銷售。公司由自然人股東陳*遠占股52.8846%、涂**占股38.4615%、潛**占股38.4615%、劉*占股3.8462%構成。公司實際控股人陳*遠主持全面工作;廠長余*負責廢石等加工,分管安全生產工作。企業于2020年3月19日經縣發改委立項年破碎100萬噸花崗巖及尾礦石(廢石)、機制砂銷售項目(奉發改委2020-52號)。該企業原材料是從露天礦、公路橋梁等施工工地采購廢石、花崗巖經破碎加工成不同粒徑的機制砂、破碎石銷售給有需求的客戶。

        2025年3月19日發生事故時,正處于破碎廢石狀態。

        (二)涉事單位人員概況

        1.陳*遠,男,37歲,江西省宜春市靖安縣人,隆泰公司控股股東、實際控制人,全面負責該公司生產、銷售等工作。

        2.熊*超,男,35歲,江西省宜春市奉新縣人,隆泰公司法定代表人,負責公司管理工作。

        3.余*,男,40歲,江西省宜春市奉新縣人,隆泰公司廠長,負責生產車間廢石加工生產工作,分管安全生產工作。

        4.周*林,男,35歲,四川省資陽市安岳縣人,隆泰公司帶班組長,負責生產現場工作,兼職安全管理員。

        5.趙*飛,男,51歲,貴州省遵義市習水縣人,隆泰公司員工。

        6.周*梅,女,40歲,貴州省遵義市習水縣人,隆泰公司員工,趙*飛配偶。

        (三)涉事事故設備情況

        設備名稱:磊蒙牌顎式破碎機

        設備型號:QKZJ140326H001

        設備工作原理:利用電動機驅動皮帶和皮帶輪,通過偏心軸使動顎上下運動,當動顎上升時,肘板和動顎間夾角變大,從而推動動顎板向定顎板接近,物料通過兩顎板之間的擠壓、搓、碾等實現多重破碎;當動顎下行時,肘板和動顎間夾角變小,動顎板在拉桿、彈簧的作用下離開定顎板,已破碎物料在重力的作用下,經顎腔下部的出料口自由卸出。

        (四)事故車間設備平面分布概況


        該企業總占地面積30畝(約20000平方米),土地來源為租用江西三森紙業有限公司土地。建設生產車間5000平方米、原料倉庫3000平方米以及辦公室、磅房等配套設施。購置喂料機、顎式破碎機、圓錐機、振動篩、輸送帶、裝載機、反擊破機、螺旋分析機、脫水篩、壓榨機等設備。

        圖(1)涉事企業破碎車間平面圖

        (五)事故單位加工工藝流程

        圖(2)涉事企業加工工藝流程

        工藝流程說明:項目廢石進廠運輸至堆場堆存,后由裝載機喂料進入二段破碎階段:即由裝載機喂料至顎式破碎機進行粗破;粗破完成,物料粒徑在100—300mm之間,進入圓錐破碎機進行二次破碎。二碎后的物料自上而下經過多層篩分成品分出四種不同粒徑的產品,銷售至下游供應商。

        (六)事故發生經過

        2025年3月19日,該企業正式復工復產。7時許,周*林組織趙*飛、周*梅、周*偉、李*偉5人在車間進行廢石破碎生產,其中:周*林負責現場管理;趙*飛負責破碎機輸送帶運行中掉落的廢石清掃工作;周*梅負責全廠區地面積塵清掃工作;周*偉負責在顎式破碎機下料口放料;李*偉負責生產車間機器運行維護。12時00分左右完成生產工作任務后,員工陸續到公司食堂用餐。12時15分左右周*梅及工友發現趙*飛未到食堂,立即撥打其電話一直無人接聽。周*林組織周*梅、周*偉、李*偉4人到車間尋找趙*飛。12時45分左右,周*偉發現趙*飛頭頸部卡在1號輸送帶卷軸與底槽滾輪之間,頭部朝破碎機方向,面部向下,距顎式破碎機約4米,雙腿懸空。4人見狀立即將趙*飛從輸送帶卷軸與底槽滾輪之間救下,并將趙*飛抬到廠區空曠處施救,12時48分周*林立即撥打120急救電話求救。


        圖(3)顎式破碎機現場圖片

        圖(4)事故現場圖片

        二、事故應急處置及評估情況

        (一)事故信息接報及響應情況

        2025年3月19日12時48分,周*林撥打120急救電話并向上富鎮人民政府常務副鎮長報告事故情況;

        12時51分,上富鎮人民政府常務副鎮長通過手機向鎮長報告事故情況;

        13時30分,上富鎮人民政府鎮長通過手機向奉新縣應急管理局值班室報告事故情況;

        14時10分,奉新縣應急管理局值班室接上富鎮人民政府書面報告:奉新縣上富鎮轄區企業隆泰公司發生一起機械傷害事故;

        14時41分,奉新縣應急管理局值班室通過電話向宜春市應急管理局值班室及縣人民政府值班室報告;

        15時02分,奉新縣應急管理局值班室通過應急管理部突發事件應急指揮系統報送事故信息。

        (二)事故現場應急處置情況

        2025年3月19日12時15分許,周*梅及工友發現趙*飛未到食堂,周*梅撥打電話多次一直無人接聽;

        12時20分許,周*林組織周*梅、周*偉、李*偉4人在車間尋找趙*飛;

        12時45分許,發現趙*飛卡在1號輸送帶卷軸與底槽滾輪之間,周*林及工友立即施救,將被困者從輸送帶卷軸與底槽滾輪之間救下,抬到廠區空曠處;

        12時50分,奉新縣第二人民醫院、上富鎮人民政府宋*及熊*政到達現場;

        13時20分,趙*飛經奉新縣第二人民醫院搶救無效死亡。

        (三)善后處置情況

        事故發生后,隆泰公司迅速開展現場救援,積極與死者家屬協商善后賠償事宜,3月21日達成一致意見并簽訂賠償協議書。奉新縣高度重視,由縣應急管理局牽頭成立工作組,帶隊趕赴現場,認真做好事故善后處置工作。

        (四)事故應急處置評估

        整個事故應急處置過程未發生次生、衍生事件,死者家屬情緒穩定,輿情和社會面平穩。

        (五)人員傷亡和直接經濟損失情況

        事故共造成1人死亡,直接經濟損失187萬元。

        三、事故原因分析

        (一)事故直接原因

        趙*飛在顎式破碎機設備正常運轉未斷電停機的狀態下,違章在輸送帶下方清理作業,不慎卷入輸送帶卷軸與底槽滾輪之間擠壓身體導致死亡,是事故發生的直接原因。

        (二)事故間接原因

        1.企業未履行安全生產主體責任,未制定公司安全生產管理制度,具體分工不明確,生產現場安全管理混亂。

        2.企業未制定顎式破碎機安全操作規程,未對顎式破碎機及輸送帶進行機械傷害安全風險辨識評估,未制定張貼破碎機、輸送帶安全風險告知牌。

        3.企業主要負責人未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度,未開展反“三違”活動,員工長期習慣性違章作業。

        4.企業未對從業人員進行安全生產教育和培訓工作并如實記錄安全生產教育和培訓情況;未開展復工復產安全培訓教育工作。

        5.上富鎮人民政府未履行屬地監管責任,未督促企業復工復產開展安全教育培訓工作。

        (三)事故性質

        經調查認定,奉新隆泰建材有限公司“3·19”一般機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

        (四)其他可能因素排除

        通過事故現場勘查、詢問了解和事故相關單位安全管理資料分析,排除人為故意等因素影響。

        四、有關責任單位及個人存在的主要問題

        (一)事故相關單位存在的問題

        奉新隆泰建材有限公司。一是生產現場安全管理混亂,未健全企業安全生產責任制,未制定破碎機崗位操作規程,未嚴格督促從業人員執行公司的安全生產規章制度,未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上設置明顯的安全警示標志。二是企業在“大培訓、大演練、大排查”活動及冬春專項整治行動期間復工復產,未組織全員開展安全培訓工作,增強員工安全意識和風險辨識能力。三是企業未向屬地政府報備復工復產工作,節后上富鎮人民政府多次提示強調各企業做好報備工作,由監管人員指導幫扶企業復工復產安全生產,增強員工關鍵時刻繃緊安全這根弦,讓企業防范各類事故發生。可是企業不夠重視,未開展任何安全培訓教育,進行復工復產。

        (二)事故相關個人存在的問題

        1.隆泰公司控股股東、實際控制人陳*遠。作為企業主要負責人,分工不明確,未履行主要負責人七項職責,未組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程,未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃,未開展安全風險分級管控工作,督促、檢查本企業的安全生產工作不力,未及時消除生產安全事故隱患。

        2.隆泰公司法定代表人熊*超。作為公司法定代表人,未組織制定本公司安全生產規章制度和顎式破碎機崗位操作規程,未組織員工開展復工復產安全教育培訓,未排查并消除安全生產隱患。

        3.隆泰公司廠長余*。對生產現場管理不到位,未開展復工復產安全生產教育和培訓,未及時制止和糾正員工違章作業行為。

        4.隆泰公司安全管理員周*林。作為安全管理人員,未對作業現場風險進行辨識,未及時排查并消除生產安全事故隱患。

        (三)屬地政府存在的問題

        上富鎮人民政府。系事故發生企業屬地,未扎實督促企業落實宜春市應急管理局《關于印發安全生產風險隱患冬春整治專項行動實施方案的通知》(宜應急字〔2024〕92號)和宜春市安全生產委員會辦公室《關于開展安全生產“大培訓、大演練、大排查”活動持續推進冬春整治走深走實的通知》工作要求,上富鎮部署安全生產工作落實不力、不到位。未對轄區企業建立工作臺賬,節后雖然反復強調提示企業復工復產需報備并由監管干部指導開展安全培訓工作。但是企業不夠重視,不僅沒有報備,而且未開展相關安全培訓工作,屬地政府未及時發現企業違規行為,存在管理漏洞。

        (四)相關職能部門存在的問題

        1.奉新縣工業和信息化局。系行業主管部門,未落實好管行業必須管安全職責,節后復工復產期間未對隆泰公司進行安全工作提示,“大培訓、大演練、大排查”活動及冬春專項整治行動期間未組織鄉鎮工貿企業進行宣貫,導致企業主要負責人及員工安全意識淡薄,監管工作存在盲區。

        2.奉新縣應急管理局。系安全生產業務監管部門,“大培訓、大演練、大排查”活動及冬春專項整治行動期間,督促鄉鎮落實安全生產工作不實,對鄉鎮工貿企業復工復產工作、冬春專項行動工作未扎實開展到實處。

        五、對有關責任人員及單位的處理建議

        (一)建議免予追究責任人員

        趙*飛,男,身份證號:522************410,貴州省習水縣人,負責企業生產車間清理廢石邊角料工作。安全意識淡薄,存在違章作業等行為,鑒于其已在事故中死亡,建議免予追究其責任。

        (二)建議給予行政處罰個人的處理建議

        1.陳*遠,男,隆泰公司控股股東、實際控制人,未建立健全本單位安全生產責任制,未組織實施本單位安全生產規章制度,未有效督促、檢查落實本單位的安全生產工作,未及時消除生產安全事故隱患,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一款第二項、第三項、第五項的規定,對事故發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項的規定,建議由奉新縣應急管理局對其處上一年年收入40%的罰款。

        2.熊*超,男,隆泰公司法定代表人,作為公司法定代表人,未組織制定本公司安全生產規章制度和顎式破碎機崗位操作規程,未組織員工開展復工復產安全教育培訓,未排查并消除安全生產隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一款第二項、第三項、第五項的規定,對事故發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項的規定,建議由奉新縣應急管理局對其處上一年年收入40%的罰款。

        3.余*,男,隆泰公司廠長,全面負責該廠生產工作,按照“三管三必須”要求,復工復產第一天安排未經培訓的員工進入生產車間內開展清理作業,未及時制止和糾正員工違章作業行為,對事故發生負有第一責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第二項、第六項的規定,對事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定,建議由奉新縣應急管理局對其處上一年年收入20%-50%的罰款。

        4.周*林,男,隆泰公司安全管理員,未嚴格履行安全管理人員職責,未對顎式破碎機作業現場進行風險辨識和評估,未及時排查生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第三項、第五項的規定,對事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定,建議由奉新縣應急管理局對其處上一年年收入20%-50%的罰款。

        (三)建議給予行政處罰單位的處理建議

        奉新隆泰建材有限公司:生產現場安全管理混亂,未健全企業安全生產責任制,對從業人員的培訓管理不到位,未如實記錄安全生產教育和培訓情況,對本單位的生產安全事故隱患排查治理不到位,未制定破碎機崗位操作規程,未嚴格督促從業人員執行公司的安全生產規章制度,未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上設置明顯的安全警示標志,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第四款、第三十五條、第四十一條第二款,第四十四條第一款,對事故的發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項的規定,建議由奉新縣應急管理局依法對其進行處理。

        (四)組織處理建議

        鄭*鴻,男,奉新縣上富鎮人民政府二級主任科員,分管安全生產工作、掛點干部,未及時督促企業復工復產開展安全培訓及反“三違”活動,建議由縣紀委監委對其進行提醒談話。

        邱*約,男,奉新縣上富鎮人民政府應急管理站干部,作為監管人員,未及時掌握企業復工復產,督促企業開展安全教育培訓、隱患排查工作不到位,建議由縣紀委監委對其進行誡勉談話。

        許*如,男,奉新縣工業和信息化局副局長,分管安全生產工作,未落實好管行業必須管安全職責,“大培訓、大演練、大排查”活動及冬春專項整治行動期間,未組織鄉鎮工貿企業進行宣貫落實,建議由縣紀委監委對其進行提醒談話。

        熊*斌,男,奉新縣應急管理局工貿股股長,作為監管干部在“大培訓、大演練、大排查”活動及冬春專項整治行動期間,督促鄉鎮工貿企業落實安全生產工作不實,建議由縣紀委監委對其進行提醒談話。

        (五)其他處理建議

        1.上富鎮人民政府。未認真履行安全生產屬地監管職責,對轄區內生產企業復工復產工作檢查不力,督促企業落實安全生產工作存在漏洞,責成其向奉新縣人民政府作出深刻書面檢查。

        2.奉新縣工業和信息化局。作為行業安全生產主管部門,履行“管行業必須管安全”的行業部門監管職責不到位,責成其向奉新縣人民政府作出深刻書面檢查。

        3.奉新縣應急管理局。督促鄉鎮落實安全生產工作不實,對鄉鎮工貿企業復工復產工作、冬春專項行動工作未扎實開展到實處,責成向奉新縣人民政府作出深刻書面檢查。

        六、事故主要教訓

        (一)奉新隆泰建材有限公司,未落實安全生產主體責任,在復工復產前未開展安全生產培訓教育,對顎式破碎機及輸送帶設備存在的風險辨識不到位,在設備正常運轉未斷電的狀態下安排員工違章冒險進行清理作業。

        (二)現場管理混亂。現場設施設備未張貼崗位操作規程和安全警示標志,未開展安全風險辨識工作,未開展隱患排查工作。

        (三)作業人員安全意識淡薄、風險辨識能力差,在設備正常運行的狀態下仍實施作業,存在長期習慣性違章作業。

        七、事故防范和整改措施建議

        (一)舉一反三,汲取事故教訓。事故的發生絕不是偶然的,既有企業安全生產管理不到位,隱患排查不徹底、違章作業等問題,又有安全監管不到位等因素。奉新縣工信局、奉新縣應急管理局、奉新縣上富鎮人民政府要認真汲取事故教訓,深刻剖析事故發生的深層次原因,并舉一反三,切實采取有針對性措施,嚴密防范生產安全事故。奉新隆泰建材有限公司企業主要負責人和安全生產管理人員必須認真履行安全生產法定職責,嚴格遵守安全生產相關法律法規,加強現場安全管理和日常檢查,并對檢查中發現的問題及時加以整改;要進一步完善生產安全事故隱患排查治理制度并堅決落實到位,杜絕類似事故發生。

        (二)扎實開展開工第一課,筑牢復工復產安全防線。企業在春節后復工復產時,應高度重視安全生產,通過開展安全培訓教育來提高員工的安全意識和操作技能。一是召開安全生產專題會議:企業主要負責人應主持專題會議,部署復工復產的安全生產工作,確保所有管理人員和員工明確安全生產的重要性;二是制定詳細的復工復產方案:方案應包括安全生產計劃、教育培訓、安全檢查、應急處置等內容,確保每個環節都有明確的安排和責任人;三是開展全員安全教育:針對節后可能出現的安全風險,對全體員工進行安全教育培訓,特別是新入職和轉崗員工,必須經過嚴格的崗前培訓和考核,確保掌握必要的安全知識和操作技能;四是組織安全檢查和隱患排查:在復工復產前,企業應進行全面的安全檢查,包括設備設施、電氣線路、作業環境等,及時發現并消除安全隱患。

        (三)狠抓落實,推進重點工作。奉新縣應急管理局根據《奉新縣工貿安全生產治本攻堅三年行動實施方案(2024-2026年)》(奉應急字〔2024〕11號)文件,針對“3·19”一般機械傷害事故,全力推進全縣工貿企業深刻汲取事故教訓、舉一反三,扎實開展警示教育工作,狠抓落實全縣各工貿企業事故隱患內部報告獎勵制度及313管理制度,夯實安全生產風險隱患冬春整治專項行動,完善常態化隱患排查,切實落實好企業安全生產主體責任,堅決杜絕各類安全事故發生。

        奉新上富奉新隆泰建材有限公司“3·19”

        一般機械傷害事故調查組       

        2025年5月30日         

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